FICHA
DE INSCRIÇÃO DO 4 º CONGRESSO BRASILEIRO DE ASSISTÊNCIA
TÉCNICA
E EXTENSÃO
RURAL
Nome: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Empresa/Instituição: _____________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________________
Recibo em nome de: ______________________________________________________
CNPJ: _________________________ Insc. Estadual: ___________________________
Endereço: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Cep: _________________ Cidade: _______________________________ UF: _______
Fone: (___)____________ Fax: (___)____________ e-mail: _____________________
Assinatura: __________________________________ Data: ______/______/________
Anexar cheque
ou cópia de depósito em nome de: 4º Congresso Brasileiro de Assistência Técnica e Extenção Rural - FAPEAGRO, Rua Paranaguá, 1672 - sala 04 - Jardim Canadá - 86015-030 Londrina, PR, no valor de R$ 150,00
Depósito identificado no Banco do Brasil, ag. 3509-2 conta corrente 18.451-9, em
nome de Fundação
de Apoio à Pesquisa e Desenvolvimento do Agronegócio
Enviar para:
4º Congresso Brasileiro de Assistência Técnica e Extenção Rural - FAPEAGRO,
Rua Paranaguá, 1672 - sala 04 - Jardim Canadá - 86015-030 Londrina, PR
Fone: (43) 3334 1601